慢性阻塞性肺疾病(COPD)本质是肺气肿或慢性支气管炎，有着明显的气流受限特征。该病易反复，且病情随病程延长进行性加重，有着较高的病死率和致残率。特别是急性加重期的慢性阻塞性肺疾病，极易导致呼吸衰竭的发生，对患者的生命健康造成威胁。有研究指出，我国40岁以上人群中COPD发病率已高达13.2%，而AECOPD更是占到呼吸科住院患者的50%~80%。因此，提高COPD的治疗水平，特别是AECOPD的临床治疗水平对患者有着重要意义。AECOPD患者呼吸肌代偿能力差，易发生二氧化碳潴留，导致肺性脑病等不良临床事件的发生，严重时危及患者生命。加强辅助通气是治疗AECOPD的重要手段。无创正压通气(NIPPV)是面罩式辅助通气手段，对COPD有着良好的治疗效果。但关于其在合并重度二氧化碳潴留的AECOPD患者中的应用效果目前仍有较大争议。为给AECOPD的临床治疗提高理论依据，笔者采用NIPPV对138例AECOPD合并重度潴留患者进行治疗，现将结果报告如下。

1.      资料和方法

1.1    一般资料

选择我院2010年4月—2014年9月收治的142例AECOPD合并重度二氧化碳潴留患者作为研究对象，男106例，女36例；年龄52~83岁，平均(64.29±9.47)岁，病程5~29年，平均(15.71±3.68)年。其中119例意识清楚，19例有嗜睡症状。入选标准：①按中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007版)》中相关标准诊断为AECOPD；②PaCO₂>80mmHg,pH<7.25，血流动力学指标平稳；③未合并其他器官功能衰竭；④心跳和呼吸未停止；⑤循环稳定；⑥未合并鼻咽腔解剖异常；⑦颈面部未合并畸形或损伤，可行NIPPV。

1.2    治疗方法

患者入院后均接受解痉、祛痰、平喘及抗感染等常规治疗措施，在此基础上给予NIPPV治疗：床头升高，与床面保持30°角，使患者保持半卧位，采用vision呼吸机(美国伟康公司)进行经口鼻面罩双水平正压通气，模式为自主/时间控制模式，备用呼吸频率12~16/min,IPAP初始设置为8~10H₂O，并逐渐增高到12~20cmH₂O，EPAP初始设置为4cmH₂O，逐渐增高到吸氧机浓度6~8cmH₂O。吸氧浓度视患者实际血氧饱和度进行调整，通常设置为20%~30%，维持动脉血氧分压高于60mmHg，血氧饱和度高于90.00%以及潮气量处于7~20ml/kg即可。通气治疗期间可提供短时间的停顿，已供患者排痰、进食、饮水及咳嗽，但每天不超过4次，两次停顿间应间隔15min以上。本次研究中患者行NIPPV均在呼吸科普通病房实施，医生均有丰富的NIPPV治疗经验，在治疗过程中严密监视患者病情变化，病积极调整参数。对临床症状和实验室检查提示病情恶化的患者应立即行气管插管治疗。本次研究以患者治愈出院为NIPPV治疗有效判定标准。

1.3    观察指标

分别记录患者在治疗前、治疗2H和24h时的心电监护及血气分析数据，包括心率(HR)、呼吸(R)，氢离子浓度指数(PH)、血氧饱和度(SaO₂)、氧分压(PaO₂)和二氧化碳分压(PaCO₂)等六个指标，并对治疗过程中的有创通气、气管插管和病死情况进行记录。

1.4    统计学方法

本次研究数据采用SPSS20.0软件进行分析，计量资料采用x±s表示，多组数据比较先采用方差分析，有意义后再采用LSD-t检验对两个时点间差异进行分析，检验水准a=0.05。

2.      结果

2.1治疗结果

经过NIPPV治疗，19例嗜睡患者中有15例得到明显改善，意识较治疗前清醒，改善率为78.94%，治疗过程中有29例患者在治疗2h后继续恶化，立即行气管插管，采用有创呼吸机辅助呼吸治疗，结果21例患者症状得到缓解，8例患者死亡。本次研究中气管插管率为20.42%(29/142)，病死率为5.63%(8/142)，NIPPV有效率为79.58%(113/142)。

 2.2治疗前后监测指标变化情况

    经过治疗后患者各项监测指标均得到明显改善，与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。其中HR和R在治疗2h后虽有一定下降，但与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗24h后HR和R均有较大幅度下降，与治疗前及治疗后2h比较差异均有统计学意义(P<0.05)。SaO₂、PH和PaO2在治疗2h后及24h后增高均较为显著，而PaCO2z在治疗2h后及24h后降低均较为显著，时点间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

3. 讨论

   有研究指出，AECOPD患者大多合并支气管痉挛，且气道中有较多分泌物，气道阻力较普通COPD患者增高30%以上。罗群等研究也指出，COPD患者进展到急性加重期后呼吸负荷和内源性呼气未正压均明显增高，表明气道阻力较高。一方面当气道阻力增高超过呼吸肌代偿能力后肺泡通气量会降低，另一方面长时间的代偿作用导致患者呼吸肌疲劳，代偿作用降低。大量二氧化碳潴留和进行性缺氧可导致呼吸衰竭的发生，进而进展为肺性脑病，危及患者生命。因此改善患者通气功能、降低呼吸肌负荷应是临床治疗AECOPD合并二氧化碳潴留的重要策略。

   NIPPV是目前临床上治疗呼吸衰竭常用的治疗手段。相比于气管插管等有创辅助呼吸手段，NIPPV有着无创、快捷和安全的特点，并发症发生率也得到有效降低。NIPPV较高的吸气压力可帮助患者克服较高的内源性呼吸未正压和呼吸道阻力，可有效缓解呼吸机疲劳，提高肺泡通气量。通气状况改善后无效腔气量大大减少，肺通气/血流比值增高，氧合指数可得到迅速改善。有研究指出，对二氧化碳潴留比较严重的患者应提高压力以快速减少肺内二氧化碳潴留量。同时，NIPPV在呼气时提供的呼气压力较低，仅能抵消内源性呼气未正压，患者的呼吸功和吸气时负荷得到改善，可避免细支气管陷闭的发生，肺泡弥散功能得到保障，肺泡内的二氧化碳也就能顺利排出，减少潴留量。有研究指出，NIPPV在COPD合并呼吸衰竭中的有效率可达到85%以上，且并发症发生率较低，有着良好的安全性。因此NIPPV目前在COPD合并轻中度呼吸衰竭患者的救治中已经得到广泛开展。但目前关于其在AECOPD合并重度二氧化碳潴留患者中的应用价值有着较大争议。

   在本次研究中，笔者对NIPPV在合并重度二氧化碳潴留患者中的应用价值进行探讨。结果发现，19例嗜睡患者中有15例得到明显改善，改善率为78.94%。这表明即使对已经伴有一定意识障碍的患者NIPPV同样有着较好的治疗效果。本次研究，HR和R在治疗24h后均有较大幅度下降，与治疗前和治疗后2h比较差异均有统计学意义(P<0.05)。SaO₂、pH值和PaO₂在治疗2h及24h后增高均较为显著，而PaCO₂在治疗2h及24h后降低均较为显著，时点间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。该结果表明NIPPV可有效改善合并二氧化碳潴留的AECOPD患者通气状况，心率、呼吸、血氧浓度、氧分压和二氧化碳分压等指标均可在24h内得到迅速改善。同时，本次研究中NIPPV有效率高达79.58%，证明了NIPPV良好的治疗效果，与石根萍等的研究结果比较相似。有研究指出，NIPPV在合并重度二氧化碳潴留的AECOPD患者中同样能取得较为理想的治疗效果。他们认为，二氧化碳分压在低于80mmHg时通气曲线比较平缓，而在高于80mmHg后迅速变陡。因此肺泡通气量的轻微改变即可显著改变肺内二氧化碳潴留量。同时，重度二氧化碳潴留的患者通常血液缓冲系统代偿功能较强，有足够的时间去改善二氧化碳潴留量和PH值，安全性有保证。

   需要指出的是，目前关于NIPPV治疗AECOPD合并重度二氧化碳潴留并无明确标准和指证，其应用效果也受到多种因素的影响。本次研究在选择研究对象时已经对血流动力学、循环状况以及其他器官功能状况作出限定，但结果中气管插管率也达到20.42%，病死率为5.63%。这提示我们在应用NIPPV治疗AECOPD合并重度二氧化碳潴留的患者时应把握好应用特征，并在治疗过程中严密监测患者生命特征，状况不佳者立即转气管插管辅助呼吸。

   综上所述，NIPPV对合并重度二氧化碳潴留的AECOPD患者有着良好的治疗效果，血气指标可得到迅速改善。在临床实际应用中应把握好应用指征，疗效不佳时及早行有创通气。